Вегетативната полиневропатия на горните крайници е едно от най-често срещащите се професионални заболявания. Според посочени данни, тя заема първо място сред всички професионални заболявания на нервната система, като показва тенденция за прогресивно нарастване през последните години.

Макар и придобило гражданственост, понятието вегетативна полиневропатия все още не е изяснено напълно от гледна точка на етиологията, патогенезата и нозологията на заболяването. В сферата на научните дискусии е не само спецификата на патологичните промени, но и на клиничните прояви. Съществува широко терминологично разнообразие за една и съща или близка по характер клинична симптоматика. Опитите да се обособят отделни нозологични единици, които по същество представляват синдроми, затрудняват диагнозата и диференциалната диагноза.

Най-общо с понятието полиневропатия се обединяват заболявания на периферната нервна система с дистрофичен характер, причинени от екзогенни или ендогенни фактори (инфекции, токсични, недоимъчни, дисметаболитни, генетични и други нокси). Имат се предвид обикновено множествени увреждания на периферните нерви (предимно на дисталните им части), при които няма данни за възпалителен процес. Трудното им разграничаване от възпалителните полиневрити е дало основание на някои автори да говорят за вегетативни полиневрити. Други наричат тази патология ангиотрофоневрози, или вегетативна невралгия. Предлага се също обобщаващото понятие вегетативна полиневропития, което у нас е най-широко използвано. Също така се прави опит да се обособи като отделна нозологична единица вегетативната полиневропатия на горните крайници, причинена от физическо пренапрежение.

Правилно е да се диференцира професионалното заболяване вегетативна полиневропатия от синдрома на вегетативна полиневропатия. Последният може да се наблюдава и при други професионални и непрофесионални заболявания като например вибрационна болест, шийна остеохондроза, измръзване и др.

Най-честа причина за заболяването е пренапрежението на горните крайници в резултат на работа, свързана с многобройни еднообразни движения с ограничен размах и наложен ритъм. При съчетаването на тези фактори с други професионални въздействия (влага, ниски температури, токсични фактори и др.) заболяването настъпва по-често и по-рано (напр. у доячки при ръчно доене). Значение има също и състоянието на ЦНС.

Съществуват различни теории за патогенезата на професионалните вегетативни полиневропатии. Една от най-разпространените е тази за прякото механично увреждане на периферните нервни структури и микросъдове (nn. vasorum и vasa nervorum). Обвиняват се микротласъчните промени в периферния кръвен ток, които по същество също действат като травмиращ фактор.

Някои автори отдават голямо значение на микроциркулацията (микроангиохистопатия) и на перимикровазалната съединителна тъкан на кожата. Отбелязват се и ендокринни и имунни промени, както и конституционални особености на организма.

Важно значение се отдава на състоянието на ЦНС, на вегетативната реактивност на организма и на възможностите му за адаптация. При биопсични, хистоензимни и други морфологични изследвания се установяват увеличен брой дилатирани микросъдове или стеноза на същите, фибросклерозна дегенерация и некроза. Хистоензимните нарушения се изразяват в таза, повишена активност на лактатдехидрогенезата и редуцирана активност на сукциндехидрогенезата.

При електронномикроскопски изследвания се установяват дегенеративни промени и редукция на клетъчните органели, както в агломерация на еритроцити, перимикровазална оточност, некробиотични промени, дегенерация на миофибрили и др.

Застрашени професии са: книговезци, тъкачи на килими, плетачи на ръчно плетиво, печатари, пресьори, машинописци, телеписци, доячи (ръчно доене), шивачи, работници от конвейер по производство, работещи с малки детайли, и други професии при които е налице пренапрежение на горните крайници.

Заболяването започва постепенно и има прогресиращ характер, особено ако заболелите не бъдат своевременно и рационално трудоустроени.

От субективните облаквания най-чести са болките (до 80-90% от случаите). Те са локализирани предимно в дисталните части на горните крайници и обикновено са по-изразени при дясната ръка. Имат разлят дифузен характер и са придружени с чувство на разпъване, оток, парене или измръзване. Явяват се предимно при покой и нощем. За облекчаването им болните поставят ръцете си в най-различни пози или са принудени да ги разтриват, тръскат или притискат. По степен болките са от леки до силни, мъчителни. Нерядко имат каузалгичен характер.

Успоредно с болката (по-рядко самостоятелно) се получават оплаквания от изтръпване или обезчувствяване на ръката, която е като „чужда“, с „чувство на оточност“. Чести са (до 70%) оплакванията от промени в цвета на кожата – побледняване, почервеняване, посиняване или побеляване („мъртви пръсти“). Тези промени се явяват особено при наличие на общо или локално съдово въздействие. По-редки – до 15%, са оплакванията от чувство на неприятно затопляне на ръцете. За оток в дисталните фаланги или в цялата ръка съобщават до 60% от болните, а за слабост на същата – до 80%. Слабостта на ръката е от лека степен до невъзможност за задържане, болните изпускат предмети.

Нередки са оплакванията от промени в ноктите на ръцете („полирани“ или чупливи). Сравнително малък процент болни съобщават за изтъняване на мускулите на ръката или за деформация на ставите.

При обективното неврологично изследване се установява намалена мускулна сила на ръцете, дистална хипестезия за допир, болка и температура, локализирана дифузно не по дерматомен тип. Повишени рефлекси се установяват при 30% от болните. Някои автори подчертават значението на пръстите като функционално най-диференцирани рефлекси за мускулите на ръката. Тези рефлекси се получават като ръката на пациента се фиксира и по дланната повърхност се нанасят удари с рефлекторно чукче. Рефлексът се приема за положителен, ако се предизвика сгъване на пръстите с различна амплитуда. Смята се, че (той) дава представа за състоянието на мионевралната проводимост и за измененията във възбудимостта на нервно-мускулния апарат.

За обективизиране на болката може да се използва известният симптом на Манкопф – ускорение на пулса при натиск на болното място, или този на Бехтерев-Кониоли – разширение на зениците при предизвикване на болка. Някои автори смятат за най-указателни съдовите реакции при предизвикване на болка, които могат да се установят посредством осцилография.

Оток на пръстите, дланите или дисталната трета антебрахиума се установява сравнително често.

Характерен синдром е хиперхидрозата на дланите, както и хипохидрозата.

Промени в цвета на кожата – бледост, синкаво-ливиден цвят, зачервяване или побеляване, дантелен рисунък, пиломоторни реакции, могат да се установят при 50% от случаите. Сравнително рядко се наблюдава и феноменът на Рейно (пристъпно побеляване на пръстите с последваща цианоза).

Трофични промени в ноктите, кожата, ставите и мускулите могат да се установят при 20% от болните.

Характерни са капиляроскопските и капилярографските изменения (спастичен, атоничен или спастико-атоничен синдром), както и осцилографските промени (снижен осцилографски индекс, повишено среднодинамично налягане). Реографски се установяват хипотония с понижено съпротивление и намалена еластичност на съдовете (понижени стойности на анакротата, по-високи реографски индекси, повишени дикротични индекси и намалено време за разпространение на реографската вълна). При ултразвукова сонография може да се установи снижение систолно и диастолно време на дисталните кръвоносни съдове на ръцете.

Студовата проба (потапяне на ръката във вода с температура +12 градуса в продължение на 3 минути) показва забавено и непълно възстановяване до изходната температура, която най-често има характер на хипотермия.

Медиофоретичната симпатикусова и парасипатикусова реактивност на кожата на антебрахиума показва повишена адреналинова, а в някои случаи и ацетилхолинова реактивност.

Класическата електродиагностика на нервно-мускулния апарат показва намалена галванична и паретична електровъзбудимост, а в някои случаи и частична реакция на дегенерация. Хронаксиметрично се наблюдава удължена хронаксия и повишена реобаза.

При електромиографското изследване могат да се установят мускулни фибрилации, скъсено време на акционни потенциали и промяна във формата им (полифазни), намаление на амплитудата, слабо намаление на двигателната проводимост и леко удължено дистално латентно време на n. ulnaris и n.medianus.

Богата и разнообразна по характер симптоматика, наблюдавана при вегетативната полиневропатия на горните крайници, не е специфична. Както беше отбелязано, тя може да бъде проява на синдром при други заболявания или да се наслоява към симптоматиката на някои неврологични и соматични заболявания. Това прави диагнозата трудна, а диференциалната диагноза – широкообхватна и сложна. И тук важи основното правило в профпатологията: „В клиниката няма нищо специфично, специфична е етиологията.“. Целенасочената анамнеза, характеристиката на условията на труд, (качествена и количествена оценка на неблагоприятните фактори), резултатите от епидемиологичните данни, както и известните тестове на реекспозиция и елиминация, динамиката на заболяването и клиничната картина позволяват с голяма степен на сигурност да се обоснове диагнозата и нейният професионален характер.

Диференциална диагноза следва да се прави с: вибрационна болест, вегетативни промени при заболявания на периферните соматични нерви, шийна остеохондроза, сегментарни вегетативни синдроми, рамо-ръка синдром, допълнително шийно ребро, раменен периартрит и др. За целта са необходими и други допълнителни изследвания (рентгенологични, клиничнолабораторни, електрофизиологични, КАТ и др.).

Лечението на вегетативната полиневропатия на горните крайници е трудно, продължително и недостатъчно ефективно. Необходимо е преди всичко болните да се изведат от работното място и от професионалната дейност с неблагоприятни въздействия, като съответно рационално се трудоустроят. При по-напреднали стадии на заболяването и при по-тежко протичащи случаи е налице продължителна временна или трайна нетрудоспособност.

От медикаментозните средства най-често се прилагат съдоразширяващи (Vasolat, Nivalet, Radecol и др.) и невротропни медикаменти, витамини от група B и C, общоукрепващи и седативни средства.

С успех се прилагат и средства на физикалната терапия. Установено е, че ултразвукът притежава механично, химическо и топлинно действие. Механичното действие се изразява в микро-вибромасаж, химическото – в изменения на окислително-възстановителните процеси на клетките, разлагане на сложните белтъчни комплекси до прости органични вещества и в активацията на редица ферменти. Лечението се провежда контактно или посредством специални вани за горните крайници. Още по-добър ефект се отбелязва при съчетаването на ултразвук с медикаменти. Препоръчват се като особено ефективен метод лечението с късовълнова диатермия – електромагнитно променливо поле с висока честота и дължина на вълната 22m. Заслужават внимание и методите на инфилтративната терапия – подкожно въвеждане на кислород, новокаин, както и рефлексотерапията. Ефектът на последната се обяснява със сегментиране и общорефлекторна защитно-адаптационна реакция, довеждаща до нормализиране на тонуса и реактивността на ВНС. В ранните стадии може да се прилага лечебна физкултура, масаж, както и вани по Гауфе. Препоръчва се също и санитарно-курортно лечение.

При лека и средна степен на заболяването се разрешава временна нетрудоспособност или временно трудоустрояване на работа, несвързана с неблагоприятни професионални въздействия. При тежка степен на заболяване с прогресиращ характер и неповлияване от лечението може да се определи и трайно трудоустрояване с частична нетрудоспособност. Тези случаи обаче са редки.

Профилактиката се състои в максимално ограничаване или премахване на неблагоприятните професионални фактори посредством подобряване на технологията на производството, системно закаляване на организма и периодично релаксиращи упражнения, лечебна физкултура и микропаузи за провеждане на активна почивка.

28 Прегледа