Дискогенните радикулити се предизвикват от увреждане на междупрешленните дискове и останалите структури на гръбначно-стълбцовия сегмент, широко познати като дископатия. Това понятие е добило гражданственост у нас, макар че не изразява напълно патологичните промени и клиничните прояви. Наред с него се употребяват и други понятия като например „дискоза“, „дисцит“, „дискова болест“, „дискартроза“ и пр. – също повече или по-малко неточни. Касае се за дегенеративно-дистрофичен процес, започващ от пулпозното ядро, което се обезводнява, напуква, фрагментира. В резултат на това дискът загубва своята еластичност и устойчивост, функциите му на „амортисьор“ отслабват значително и натоварванията на сегмента се поемат от костните и съединителнотъканните образувания. Настъпва миграция на пулпозното ядро или фрагменти от него, най-често към задния фиброзен пръстен, който също е дегенеративно променен. От налягането той се опъва, изпъква към гръбначния канал, като опъва или притиска съответното нервно коренче (дискова протрузия). В някои случаи фиброзният пръстен може да се разкъса и пулпозното ядро да навлезе в канала (дискова херния). В резултат на това настъпва т.нар. диско-радикулерен конфликт, проявяващ се с възбудни и отпадни прояви от страна на коренчето, радикулерен синдром или радикулит.

Освен от пряката механична агресия (компресия) коренчетата могат да се увредят и от съпътстващи застойни, възпалителни (асептични) или хиперпластични промени.

Наред с коренчевата симптоматика често се наблюдават и други самостоятелни болкови синдроми (остро лумбаго, лумбалгия, склеротомни болки и др.), а така също вегетативни и невродистрофични синдроми.

Най-често дископатиите се локализират в поясно кръстния дял на гръбначния стълб.

Застрашени от заболяването са всички професии, чиято трудова дейност е свързана с тежък физически труд, често повдигане и пренасяне на тежести, неблагоприятна работна поза, производствени вибрации и неблагоприятен микроклимат (миньори, пристанищни и селскостопански работници, шофьори, механизатори, общи работници и др.).

Най-разпространената теория за появата на дископатиите е травматичната. Имат се предвид както макротравми (падане от високо, удар, рязко извиване на тялото и др.), така също и микротравми, тоест не особено силно продължително или често повтарящо се притискане, спъване, ротиране, вибриране, тласък, удар и др. на гръбначния стълб, респективно на диска. Подчертава се ролята на правия стоеж на тялото, което особено при наднормено тегло обременява поясните дискове.

Някои анатомични особености на лумбалния дял на гръбначния стълб допринасят за травмиране на дисковете. Известно е, че там се намира преходът от подвижната към неподвижната част на гръбначния стълб (сакрума) и се извършват всички възможни движения. Наличието на лордоза е допълнително обременяващ фактор.

Редица автори подчертават значението на вибрациите, особено на нискочестотните високоамплитудни, апериодични вибрации и тласъци.

Проучвания доказват водещото значение за микротравмирането на диска от свръхфизиологичното, биомеханично обусловено натоварване на поясните дискове.

В зависимост от лостовите системи при работните пози напречникът на гръбначния стълб понася налягане до 15 пъти по-голямо от теглото на повдигания или пренасян предмет. Ако към това се прибави и налягането от собственото тегло, което също се увеличава в зависимост от позата, се получава огромната цифра 1500 до 2000 кг.

Втората по значение теория определя водеща етиологичната роля на дегенеративните промени в диска. Нейните привърженици се позовават на факта, че заболяването е най-често срещано в зряла възраст (40-50г.), както и на това, че промените в диска са задължително условие за дискова протрузия или пролапс. Износването на диска, неговата дегенерация те обясняват с анатомични особености, възрастови, ендокринни и други причини.

Проучвания са доказали, че наред с възрастовите промени настъпват и увреждания на диска, най-често свързани с условията на труд.

В по-ново време се изтъква ролята на междуклетъчното вещество, продуцирано от хондроцитите (протеогликан), което притежава големи възможности да задържа течности и висока устойчивост на триене и амортизиране при натоварванията. При продължително натоварване настъпва деполимеризация на протеогликаните, те стават по-слабо фиксирани към хрущяла или излизат от него. Намалението им (главно на хондроитинсулфат) води до снижаване на хидрофилността на хрущяла, на процесите на храненето му (чрез дифузия), в резултат на което настъпват сухост, нарушение на влакнестата структура и храгментация, тоест настъпва дегенерация. Заедно с това се наблюдават изменения в обкръжаващите тъкани (остеосклероза, остеофити, фиброзносклеротични промени и др.), каквито не се наблюдават при инволутивни форми на дегенерация. Следователно се касае за отделна болестна форма.

Патологията на междупрешленовите дискове обуславя разнообразни по характер, локализация и степен клинични синдроми. Схематично те могат да се разделят на:

  1. Компресионни (радикулити, синдроми на „конската опашка“ и др.).
  2. Рефлекторни (лумбаго, лумбалгия, лумбоишиалгия, склеротомни болки и др.).
  3. Коренчево-съдови синдроми (радикулоисхемия, радикуломиелоисхемия и др.).
  4. Вегетативни и невродистрофични (симпатикотония, парасимпатикотония).

Тази класификация до голяма степен е условна, тъй като обикновено заболяването протича с повече или по-малко смесена симптоматика.

Най-честата клинична проява на дископатиите е дискогенният радикулит. В миналото той се е смятал за патогномоничен монорадикулерен синдром. Сега е установено, че нерядко се увреждат две и повече коренчета (парамедианна или медианна дискова херния).

Заболяването започва обикновено остро в резултат на рязко обременяване на гръбначния стълб (повдигане или пренасяне на големи тежести, неловки движения, тежка физическа работа в неблагоприятна поза и др.). Проявява се със силна режеща болка в кръста и в съответния дерматом. Болният остава като прикован в дадена поза (наведен напред или встрани, извит назад и т.н.). Всеки опит за движение, както и кихане или кашлица усилват болката понякога до такава степен, че болният колабира. Често болката се съпровожда от чувство на парене или изтръпване.

Обективно се установява изразен вертебрален синдром (изгладена физиологична лордоза до кифоза, напрегнатост на паравертебралните мускули, блокаж на увредените прешлени), положителна обтежна симптоматика (симпом на нери, Ласег, Васерман и др.), характерни болеви точки на Вале, сетивни, рефлексни, вегетативно-съдови, по-рядко и двигателни нарушения. Това е клиничната картина на острия диско-радикулерен инцидент („диско-радикулерен конфликт“ на френските автори).

Друга честа форма на дископатия е лумбагото. Отнася се за остро настъпила болка, обхващаща дифузно (едностранно или двустранно) кръста, с данни за вертебрален синдром, с положителни обтежни симптоми и нерядко с вегетативни промени.

Лумбалгията е също нерядка клинична форма на дископатия. Тя се проявява с хронично протичаща дифузна блока в кръста – най-силна при покой или нощем, което след раздвижване намалява или изчезва. Обикновено липсват изразен вертебрален синдром, обтежни, рефлексни, сетивни и други промени.

Съдово-коренчевите и съдово-спиналните синдроми са резултат на увреждане на коренчевите артерии. Характеризират се с коренчева симптоматика обикновено съчетана със спинални прояви (конус и епиконус синдром, парапарези и др.).

Вегетативните синдроми най-често са симпатикотонни. Проявяват се с болки, съчетани с чувство на измръзване, обезчувствяване на ходилата, побледняване на кожата, понижени пулсации на a. dorsalis pedis, бледорозов дермографизъм, снижен осцилаторен индекс, кожна хипотермия, хиперхидроза и др. Парасимпатикотонните прояви се изразяват с болки с парещ характер (каузалгия), понижена потливост, увеличен осцилаторен индекс, иритативен ултравиолетов еритем, липса на пиломоторни реакции и др.

Диагнозата се изгражда въз основа на характерната симптоматика, рентгенография на прешлените (в т.ч. и стадодинамични снимки), компютърна аксиална томография (КАТ), ЕМГ изследване и др.

В диференциалнодиагностично отношение се имат предвид инфекциозни спондилити и остеохондрити, неоплазми или метастази, травматични увреждания и др. Необходимо е да се изключат заболяванията на периферните нерви и коренчетата с инфекциозно-възпалителна или токсична етиология.

Сравнително по-трудна е профпатологичната диагноза за разлика от клиничната. Независимо от това, че тези заболявания са регламентирани с нормативните документи за професионални при определени групи работници, на практика те рядко се диагностицират и още по-рядко се обявяват за професионални заболявания. Главна причина за това е липсата на достатъчно точни и сигурни критерии за професионална детерминираност на заболяването при всеки конкретен случай.

За практически цели диагнозата на професионално обусловени дискогенни радикулити се изгражда въз основа на следните по-важни критерии:

  1. Сигурни клинични и параклинични данни за дискогенен радикулит.
  2. Обективни клинични и параклинични данни за поясна остеохондроза при сравнително млада възраст (до 50 г.).
  3. Характеристика на условията на труд, наличие на професионални рискови (дискоагресивни) фактори като тежък немеханизиран труд, неблагоприятни работни пози в съчетание с метеорологичен дискомфорт, вибрации и др.
  4. Съответствие между локализацията на дископатиите и предилекцията на увреждането, респективно най-изразеното биомеханично натоварване на гръбначния стълб, което е в пряка връзка с производствената дейност. То се установява по данни от професиограмата, професионалния маршрут и производствената характеристика.
  5. Трудов стаж в определи „рискови“ професии (най-малко 5 години).
  6. Положителен тест на елиминация.
  7. Положителен тест на реекспозиция.
  8. Епидемиологичен тест (наличие на подобни заболявания при други работници от същия цех, работилница, предприятие, работно място и др., работещи при същите условия на труд.
  9. Изключване (посредством здравните и други документи), че заболяването е започнало преди постъпването на работа или в резултат на причини, несвързани с професията (травми, вродени аномалии и др.).

С тези критерии може да се обоснове професионалният характер на дискогенните радикулити с оглед провеждане на адекватна професионално адаптирана профилактика. При някои случаи те могат да се използват за нуждите на експертизата на трудоспособността.

Лечението следва да бъде насочено преди всичко към отзвучаване на болката и релаксиране на вертебралния синдром. Освен болкоуспокояващи медикаменти и физиопроцедури се назначава подходящ режим (покой в анталгична поза на твърдо легло). След обезболяване и релаксиране се препоръчва тракционна или мануална терапия, съчетана с физиотерапия, носене на лумбостат и постепенно раздвижване. При наличие на отпадни прояви (парези, атрофии и др.) се провежда възстановително лечение (Nivalin, Dibazol, витамини от група В, масаж, ЛФК, електростимулации и др.).

Тежки случаи, неподдаващи се на консервативно лечение до 2 месеца, и главно случаи с медианна дискова херния, протичаща със синдром на cauda equine или парези, следва да се насочват за хирургическо лечение.

Рехабилитацията на дископатиите има важно значение за пълното възстановяване на болните и за профилактиката на рецидивите и усложненията. Неин обект са всички случаи с протрахиран болков синдром, фиксиран вертебрален синдром и такива с отпадна неврологична симптоматика. Тя трябва да бъде непосредствен етап на болничното или амбулаторното лечение и да се провежда в специализирани за целта бази, съчетаващи естествени лечебни фактори (минерални води, лечебна кал, торф) с физиотерапия, кинезитерапия и лечебно-възстановителен режим.

Заболелите от дископатия обикновено са временно нетрудоспособни. Статистиките сочат ниски проценти на крайно нетрудоспособни (инвалидизирани) болни. Проучвания показват, че своевременното рационално и по-масово трайно трудоустрояване на болните от дископатия е ефективна форма за профилактика на рецидивите и усложненията с голямо здравно, социално и икономическо значение.

Профилактиката на първичните заболявания от дископатия е процес, който изисква обединени усилия на лекари, педагози, инженерно-технически кадри и др. Тя трябва да бъде насочена главно към максимално ограничаване на дискоагресивните фактори и към предпазване от дегенеративнодистрофично увреждане на гръбначния стълб, респективно на неговите междупрешленни дискове.

Профилактичните мероприятия започват още от най-ранно детство със системното закаляване и укрепване на организма, с целенасочена физкултура за укрепване на поясните мускули, рационално трудово насочване и трудоустрояване. Важно значение имат мероприятията, свързани с производствената дейност, които следва да се имат предвид още при проектирането на отделните технологии, съоръжения, апаратури и пр. Те следва да създават ергономично оптимизиране на работните движения с ограничаване на неблагоприятните пози и обременяването на гръбначния стълб, особено в поясната област.

Ограничаването на вибрациите, генерирани от машини, съоръжения, транспортни средства и др., максималното им погасяване чрез предпазни приспособления (седалки, плотове и др.), както и осигуряването на благоприятни микроклиматични условия за първичната профилактика на дископатиите.

Успоредно с това следва да се провеждат мероприятия за повишаване на защитните сили на организми. Тук се имат предвид позиционното възпитание (правилно телодържание, работни движения, работни дейности и пр.) и системното закаляване и физкултурата за укрепване на поясно-кръстната мускулатура.

Изображение: embed.widencdn.net
Инфо: Проф. невр. бол., Киряков

29 Прегледа